1- Genel Açıklamalar

5502 sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Kanunu ile üç ayrı sosyal güvenlik kuruluşunun Sosyal Güvenlik Kurumu çatısı altında birleştirilmesinden sonra 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun yürürlüğe girdiği tarihten bu güne kadar sağlık alanında, devredilen kurumların geliştirdikleri farklı programlar üzerinden sağlık yardımı hak sahipliği oluşturularak sağlık hizmetleri verilmiş olmakla birlikte, bu konuda yaşanan zorluklar dikkate alınarak "Sağlık Provizyon Aktivasyon Sistemi (SPAS)" programı hazırlanmıştır. Bu uygulama ile farklı statülere (devredilen kurumlara) ait farklı programlarda kayıtlı veriler tek bir programda birleştirilerek sadece T.C. kimlik numarası ve provizyon tarihi yazılmak suretiyle, başka hiç bir işleme gerek duyulmadan provizyon verilmesi sağlanacaktır.
Sağlık Provizyon Aktivasyon Sistemi (SPAS); tescil kayıtları, tahsis tabloları, ödeme kayıtları, hizmet döküm cetvelleri ve nüfus kayıt tablolarını kullanarak sigortalının kendi bilgileri ile eş, çocuk, anne ve baba yakınlık ilişkilerini tespit ederek 5510 sayılı Kanunun 60 ıncı maddesinde belirlenmiş genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kimselerin genel sağlık sigortası hak sahipliklerinin oluşturulması esasına dayanmakta ve sistemde T.C. kimlik numarası ve provizyon tarihi ile sorgulama yapıldığı anda sorgulanan kişinin genel sağlık sigortası kapsamındaki müstahaklık durumu belirlenmektedir.

2-Yeni Sistem Nasıl Çalışmaktadır?

T.C. kimlik numarası ile provizyon sorgulaması yapıldığında öncelikle nüfus kayıt kütüğüne gidilerek kişinin ölüm tarihi, evlenme tarihi v.b. tüm nüfus bilgileri kontrol edilmektedir. Ölüm halinde provizyon otomatik sonlandırılmakta; evlenme ve boşanma halinde provizyon durumu sigortalının son durumuna uygun olarak mevzuata göre sistemce güncellenmektedir. Yeni doğan çocukların provizyonları ise nüfus kütüğüne kayıt tarihinde sistemce otomatik açılmaktadır.
SPAS, tüm tescil kayıt tablolarını otomatik kontrol ederek sigortalının provizyon tarihinde genel sağlık sigortası bakımından aktif olması gereken statüyü tespit etmektedir. Ayrıca, sigortalının tabi olduğu sigortalılık kapsamına ve 5510 sayılı Kanunun 67 nci maddesinde belirtilen şartlara göre prim gün sayısı ve borç kontrolü de yapılmaktadır. Sigortalının sağlık yardımına hak kazanma koşulu olan 30 gün şartının yerine gelmesi bakımından son bir yıl içinde farklı statülerde geçen prim ödeme gün sayılarının tespitini ve birleştirmesini de dikkate almaktadır. Ancak işe giriş bildirgesi verildiği halde prim hizmet belgesi onaylanmayan sigortalıların aktivasyonu hala yapılamamaktadır.
Örnek: Sigortalının 08.12.2010 tarihinde işe girişi, 31.05.2011 tarihinde çıkışı aradaki ayları noksansız bildirimleri yapılmış ve 08.08.2011 tarihinde tekrar girişi olduğu halde 2011/8 ve 9. aylara ait prim hizmet belgesi verilmediğinden aktivasyon işlemi yaptırılamamaktadır.
- Tescil tablolarında sigortalının işten çıkış kaydı kontrol edilerek son bir yılda 90 gün prim ödeme gün sayısı bulunması halinde 10+90 gün; 90 gün bulunmaması halinde ise sadece 10 gün provizyon verilerek sağlık hizmetlerinden faydalandırılmaları sağlanmaktadır.

Provizyon tarihinde sigortalının öncelikle kendi üzerinden aktif genel sağlık sigortası kapsamında olup olmadığının kontrolü yapılmakta şayet kendi sigortalılığı üzerinden hak sahipliği bulunmuyor, işten çıkış kurallarına göre de sağlık hak sahipliği yok ise bakmakla yükümlü olunan kişi sıfatıyla, eş ve çocukları üzerinden provizyon alıp alamayacağının kontrolü yapılmaktadır.

Sigortalı ve hak sahiplerinin birden fazla statüden sağlık hizmetlerinden yararlanma hakkının bulunması halinde SPAS tarafından Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliğinin 11 inci maddesinde belirtilen üstünlük kuralları doğrultusunda hazırlanan üstünlük tablosuna (Ek-4) göre provizyon verilmektedir.

Harp malûlleri ile 12/4/1991 tarihli ve 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanunu, 3/11/1980 tarihli ve 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanuna göre vazife malullüğü aylığı bağlanmış malûllerden, Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri kapsamında sigortalı olarak çalışmaya başlayanların aylıkları kesilmeyeceğinden sağlık hizmetlerinden faydalandırılmaları aylık aldıkları kanunlar kapsamda devam ettirilmektedir.
Sorgulanan kişi 18 yaşından küçük ise sırasıyla önce babadan, babadan yoksa anneden provizyon sorgulaması yapılmakta; her ikisinden de provizyon alamaz ise çocuğa 18 yaş altı kapsamında provizyon verilmektedir.
Sorgulanan kişi 18 yaşından büyük ise; T.C. kimlik numarası ile öğrencilik tablosuna gidilerek provizyon tarihinde geçerli bir öğrencilik belgesi veya bilgisi olup olmadığı kontrol edilmekte, geçerli bir öğrencilik belgesi veya bilgisi varsa öncelikle baba, babadan yoksa anne üzerinden provizyon verilmektedir. Öğrencilik durumu yoksa maluliyet bildirimi olup olmadığının da kontrolü yapılmakta, bildirim varsa maluliyet raporuna göre sırasıyla baba veya anne üzerinden provizyon verilmektedir.
Çocukları üzerinden sağlık yardımı alacak anne ve baba için hak sahiplik beyanı olup olmadığının kontrolü yapılmakta; beyanname varsa beyan verilmiş olunan çocuğu üzerinden durum değişikliği oluncaya kadar provizyon verilmektedir. Durum değişikliğinden sonra anne ve babanın provizyonları için yeniden sosyal güvenlik il müdürlükleri/sosyal güvenlik merkezlerine müracaatları ve yeni beyanları gerekmektedir.

Sorgulanan kişinin durumu yukarıda sıralanan kategorilerden hiçbirine uymuyorsa doğrudan veya bakmakla yükümlü olunan kişi sıfatı ile genel sağlık sigortası kapsamında olmadığı varsayılarak ait olduğu kapsamdan provizyon verilemeyeceğinden Kanunun 60/(g) bendi kapsamında tescil işleminin yapılması gerekir.

Gelir ve aylık alanlar ile bunların bakmakla yükümlü oldukları kimselerin sağlık hizmet sunucuları tarafından muayene edilmeleri ve ilaç kullanmaları halinde kesilmesi gereken katkı paylarının Kanunun 68 ve 69 uncu maddelerinde belirtilen hükümlere göre sistem tarafından aldıkları gelir ve aylıktan kesilmesi sağlanmaktadır.

3- Sosyal Güvenlik İl Müdürlükleri ve Sosyal Güvenlik Merkezleri tarafından yapılanlar işlemler

Sigortalı ve eşinin her ikisinin de aynı anda sigortalı olması durumunda, 18 yaşından küçük çocukların hak sahiplikleri öncelikle baba üzerinden açılacaktır. Kuruma müracaat ederek anne üzerinden provizyon almak isteyenler için, baba üzerinden kapatma işleminden sonra, anne üzerinden açma işlemi yapılmaktadır.

Birden fazla sigortalı çocuğu bulunan anne ve babanın aktivasyon işlemi Sağlık Yardımı Talep ve Taahhüt Formundaki bilgilere göre sonuçlandırılmaktadır.

Ekrana sigortalının T.C. kimlik numarası ve provizyon tarihi yazıldığında yakınlık türü, adı, soyadı, T.C. kimlik numarası ile beraber anne, baba ve çocukların bilgileri gelmekte ve bunlardan hangileri üzerinden provizyon kaydı yapılması gerekli ise ondan provizyon açılmaktadır.
Sigortalının bakmakla yükümlü olduğu kişilerin aktivasyon ve provizyon işlemleri Kanunun 3 üncü maddesinin birinci fıkrasının (10) numaralı alt bendinde belirtilen şartlarda yaş ve eğitim durumuna göre tespit edilen sürelerde sistem tarafından açılıp kapatılmaktadır. Ancak kişilerin tercihlerine göre değişiklik yapılmak istenildiğinde kapatılacak ise sonlandırma tarihi itibari ile sonlandırılmaktadır.

Sigortalı ve hak sahiplerinin Kanunun geçici 4 üncü maddesi kapsamında sağlık hizmetlerinden yararlandırılan 18 yaşından büyük çocukları hariç bu Kanun kapsamında yer alan genel sağlık sigortalılarının bakmakla yükümlü olduğu 18 yaşından büyük öğrenci çocukları, malul çocukları ile ikamet izni almış yabancı uyruklu eş ve çocuklarına ait bilgiler bu ekrandan girilmek sureti ile sağlık hizmetlerinden yararlandırılacaktır. Bakmakla yükümlü olunan söz konusu öğrenciler için YÖK ve MEB ekranlarından temin edilen bilgilere göre, bu ekranlardan temin edilememesi halinde ibraz edecekleri öğrenim belgelerindeki öğrenim döneminin başlangıç ve bitiş tarihleri, yabancı uyruklu kimseler için ikamet tezkerelerinde belirtilen ikamet izinlerinin başlangıç ve bitiş tarihleri ile malul çocuklar için maluliyet raporlarında yer alan kontrol tarihleri arası kontrol tarihi yok ise malul çocuk olduğu belirtilmek suretiyle provizyon verilebilmektedir.

Sigortalı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerden mahkeme kararlarına göre sağlık yardımı verilecekler için provizyon açılacaktır.
Mahkeme kararlarında sağlık yardımlarının süresi belirtilmemişse bu sürelerin başlangıç ve bitiş tarihleri yazılarak, süre belirtilmemiş ise altışar aylık dönemler halinde provizyon verilecektir.
5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) ve (b) bentleri kapsamında ve haksahibi konumunda gelir ve aylık talebinde bulunanlar, aylık bağlama ekranlarının kapalı olduğu dönemde veya aylık bağlama işlemlerindeki yığılma, yazışmalarda geçen süreler v.b. nedenlerle aylıkları kısa sürede bağlanamayanların zorunlu hallerde sağlık yardımlarından yararlanması sağlanılacaktır.

5510 sayılı Kanunun geçici 12 nci maddesine göre Kanunun yürürlük tarihinden önce ilgili kanunları gereği bakmakla yükümlü olunan kız çocuklarının işe girmemesi ve evlenmemesi veya işten çıkma ve boşanma nedenleriyle durum değişikliğinin sona ermesi halinde sağlık yardımlarına anne veya babası üzerinden müstahak olup sağlık aktivasyon ve provizyon işlemleri sistem tarafından gerçekleştirilmektedir. Ancak ilgili kanunlarına göre devir tarihinden önce anne veya babası üzerinden hak sahibi olmasına rağmen hak sahiplikleri oluşturulmayan kız çocukları için sigortalı veya hak sahiplerinin Kuruma müracaat etmeleri halinde provizyon verilecektir.

5510 sayılı Kanunun ilgili maddeleri ile (3, 5, 60, Ek-5, Ek-6, 105) belirlenmiş genel sağlık sigortalılarının bakmakla yükümlü olduğu yabancı uyruklu eş, çocuk, anne ve babalarına ait oturma izin sürelerinin, ölüm veya evlenme tarihlerinin giriş ve güncelleme işlemleri yine müracaata bağlı olarak yapılacaktır.

Elektronik ortamda, otomatik sağlık aktivasyonları oluşturulanların dışındaki bakmakla yükümlü olunan kimseler için sigortalı ve hak sahipleri tarafından;
- 2011/50 sayılı Genelge ekindeki Sağlık Yardımı Talep ve Taahhüt Formunun usulüne
uygun olarak doldurulması ve imzalanması,

Yabancı uyruklu bakmakla yükümlü olunan kişilerden;
- İkamet teskeresi ve yabancılar kimlik numarası,
- Vatandaşı olduğu ülkede sosyal güvencesi olmadığına dair beyan ve taahhüt belgesi,
5901 sayılı Türk Vatandaşlığı Kanununun 28 inci maddesi uyarınca Türk vatandaşlığından çıkarılanlardan ikamet etme şartı aranmayacaktır.
18 yaşından büyük çocuklar için;
- Milli Eğitim Bakanlığı veya Yükseköğretim Kurumu kayıtlarından öğrencilik bilgileri tespit edilemeyenlerden öğrenci belgesi,
- Yabancı ülkelerde öğrenim gören öğrencilerden onaylı ve Türkçeye tercüme edilmiş öğrenim belgesi veya bulunduğu ülkenin Türk Konsolosluğundan alacağı belge ile birlikte Yükseköğretim Kurumu veya Milli Eğitim Bakanlığından alınacak denklik belgesi,
- Malul çocuklar için Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucularının sağlık kurullarınca düzenlenen ve Kurum Sağlık Kurulunca onaylanan sağlık kurulu raporu,
İstenilerek hak sahipliği oluşturulacaktır.

Sigortalı ve bakmakla yükümlü olduğu kimselerin internette yer alan e-Devlet Kapısı üzerinden e-Devlet şifresi ile T.C. kimlik numarası yazılmak suretiyle genel sağlık sigortası kapsamında sağlık hizmetlerinden yararlanmaya müstahak olup olmadıkları ile kimin üzerinden müstahak olduklarının sorgulandığı ekrandır.

Kamu kurum ve kuruluşlarının Kurumumuz ile yapacakları protokollere göre verilecek şifreler ile anılan ekrandan kurumlarında çalışan personellerinin ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kimselerinin, staj yapan öğrencilerinin, eğitim ve kurs gören kursiyerlerinin, staja tabi olan avukatlar ile yabancı uyruklu öğrencilerinin sağlık yardımlarına sigortalı veya bakmakla yükümlü olunan kişi olarak müstahak olup olmadıklarını T.C. kimlik numarası ile görme imkânları bulunmaktadır.

5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (a) bendi kapsamında bulunan sigortalıların işe girişleri ve işten çıkışları Hizmet Döküm Cetvellerinde yer almasına rağmen tescil programında söz konusu işlemleri yapılmayanlar sağlık provizyonu alamadıklarından söz konusu kimseler iş yerinin bağlı bulunduğu sosyal güvenlik merkezi bünyesindeki Sigortalı Tescil Servisine yönlendirilerek, sigortalılıklarının sona erdirilmesi ve işten çıkışlarının Sigortalı Tescil ekranında görülmesi ve provizyon alması sağlanacaktır.

Ayrıca sigortalılar ve bunların bakmakla yükümlü oldukları kimselerin doğum, ölüm, evlenme, boşanma v.b. bilgileri ile bu olaylara ait gerçekleşme tarihlerinin kimlik paylaşım sisteminin yer aldığı nüfus kayıtlarında görülmemesi, eksik veya hatalı görülmesi halinde provizyon verilemediğinden söz konusu kimselerin ilçe nüfus müdürlüklerine yönlendirilerek anılan kayıtların düzeltilmesi halinde sağlık provizyonları sağlanabilecektir.

Diğer taraftan gerek 2925 sayılı Kanuna göre gerekse 5510 sayılı Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının (b), (d), (g) bentleri ve yedinci fıkrası ile Ek-5 ve Ek- 6 ncı maddelerine tabi sigortalıların borçlu olmadıklarını ifade etmelerine rağmen SPAS sisteminde borçlu uyarısı verilmesi nedeniyle provizyon alamaması durumunda sigortalıların iş yerlerinin/sigortalı dosyalarının bağlı bulunduğu sosyal güvenlik merkezi bünyesindeki işveren, tarım, isteğe bağlı ve icra takip servislerine yönlendirilerek borç kayıtlarının kontrol edilmesi ve düzeltilmesi yapılarak provizyon almaları sağlanacaktır.

4-Sonuç:

Bu uygulamanın hayata geçirilmesinin ne anlama geldiğini en iyi yeni göreve başlayan memurlar veya işçiler anlayacaktır. Yeni göreve başlayan bir memur Sosyal Güvenlik Merkez Müdürlüklerine bizzat giderek sağlık aktivasyonlarını yaptırmaktadır. Elbette bunun için de amirinden izin alacaktır. Unutarak hastaneye gitmişse sağlık aktivasyonunun olmadığı şokuyla da karşılaşacaktır ki bunun nasıl bir duygu olduğunu anlatmak dahi gereksizdir. Geçen zaman ve diğer kaynak israfları düşünüldüğünde yeni oluşturulan sistemin ne anlama geldiği daha iyi anlaşılacaktır.

Vatandaş odaklı hizmet verme adına ve gereksiz bir çok prosedürü bitirecek olan yeni bir sistemin test aşamasının biran önce bitirilmesi sigortalılar ve haksahipleri tarafından dört gözle beklenmektedir.